Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
VarónMujer Sexo
Número de Seguro Social
—Please choose an option—CasadoSoltero Estado Civil
Calle
Ciudad
Código Postal
ALAKAZARCACOCTDEFLGAHIIDILINIAKSKYLAMEMDMAMIMNMSMOMTNENVNHNJNMNYNCNDOHOKORPARISCSDTNTXUTVTVAWAWVWIWY Estado
Idioma
Raza —Please choose an option—Afro AmericanoCaucásicoHispanoOrientalOtro [group otherace-selected] Por favor, proporcione su raza [/group]
¿Está interesado en el Programa de Bienestar de VIM? —Please choose an option—SíNo
¿Tienes seguro médico? —Please choose an option—SíNo [group insured-selected] Por favor, seleccione el tipo —Please choose an option—MedicaidCHIPMedicareSeguro DentalBeneficios de VAOtro seguro médico [group other-selected] Por favor, ingrese el nombre de su seguro [/group] [/group]
¿Algún miembro de la familia tiene seguro médico? —Please choose an option—SíNo [group faminsured-selected] Por favor, seleccione el tipo —Please choose an option—MedicaidCHIPMedicareSeguro DentalBeneficios de VAOtro seguro médico [group famother-selected] Por favor, ingrese el nombre de su seguro [/group] [/group]
Teléfono de casa
Celular
—Please choose an option—SíNo ¿Acepta mensaje de texto?
Correo electrónico (Para registrarse en el portal del paciente)
—Please choose an option—CasaTrabajoCelularCorreo Electrónico Preferencia de Contacto [group workphone-selected] Si ha seleccionado número de trabajo, por favor proporcione el número de teléfono: [/group]
Nombre del Contacto de Emergencia
Relación
Número de Teléfono
Nombre y Apellido
SíNo Contribuye a los Ingresos
-+
Por favor, visite Elegibilidad de Pacientes para más información.
Verificación de Ingresos
Identificación con Foto
Prueba de Residencia/Empleo
Certifico que la información que he proporcionado en mi solicitud es completa y verdadera según mi leal saber y entender. Además, entiendo que es mi responsabilidad notificar a la clínica cualquier cambio en mi situación financiera o estado de seguro. Doy permiso para verificar mis ingresos a través del Departamento de Servicios Sociales, Administración del Seguro Social, mi empleador, la Administración de Veteranos y cualquier otra empresa, negocio u organización de la que reciba ingresos. Al firmar la solicitud adjunta, autorizo a los representantes de Volunteers in Medicine Clinic Hilton Head Island a compartir esta información con auditores o compañías farmacéuticas según sea necesario.
Fecha de Hoy