Solicitud de Calificación de Paciente

    Nombre y Apellidos


    Nombre


    Segundo Nombre


    Apellido


    Fecha de Nacimiento


    Sexo


    Número de Seguro Social


    Estado Civil

    Dirección


    Calle


    Ciudad


    Código Postal


    Estado

    Idioma

    Raza

    Por favor, proporcione su raza

    ¿Está interesado en el Programa de Bienestar de VIM?

    Seguro médico

    ¿Tienes seguro médico?

    Por favor, seleccione el tipo

    Por favor, ingrese el nombre de su seguro

    ¿Algún miembro de la familia tiene seguro médico?

    Por favor, seleccione el tipo

    Por favor, ingrese el nombre de su seguro

    Información de contacto


    Teléfono de casa


    Celular


    ¿Acepta mensaje de texto?


    Correo electrónico (Para registrarse en el portal del paciente)


    Preferencia de Contacto

    Si ha seleccionado número de trabajo, por favor proporcione el número de teléfono:

    Información de Contacto de Emergencia


    Nombre del Contacto de Emergencia


    Relación


    Número de Teléfono

    Nombre completo y fecha de nacimiento de cada persona que es parte de su hogar, incluyendo cónyuge, pareja, otros adultos y/o niños sostenidos por los ingresos del hogar. Por favor, también indique si cada persona contribuye a los ingresos del hogar.


    Nombre y Apellido


    Relación


    Fecha de Nacimiento


    Contribuye a los Ingresos

    Subir Documentos

    Por favor, visite Elegibilidad de Pacientes para más información.

    Verificación de Ingresos

    Identificación con Foto

    Prueba de Residencia/Empleo

    Certificación y Firma del Paciente

    Certifico que la información que he proporcionado en mi solicitud es completa y verdadera según mi leal saber y entender. Además, entiendo que es mi responsabilidad notificar a la clínica cualquier cambio en mi situación financiera o estado de seguro. Doy permiso para verificar mis ingresos a través del Departamento de Servicios Sociales, Administración del Seguro Social, mi empleador, la Administración de Veteranos y cualquier otra empresa, negocio u organización de la que reciba ingresos. Al firmar la solicitud adjunta, autorizo a los representantes de Volunteers in Medicine Clinic Hilton Head Island a compartir esta información con auditores o compañías farmacéuticas según sea necesario.

    Firma

    Fecha de Hoy