Solicitud de Calificación de Paciente

    Nombre y Apellidos


    Nombre


    Segundo Nombre


    Apellido


    Fecha de Nacimiento


    Sexo


    Número de Seguro Social


    Estado Civil

    Dirección


    Calle


    Ciudad


    Código Postal


    Estado

    Idioma

    Raza

    [group otherace-selected]
    Por favor, proporcione su raza

    [/group]

    ¿Está interesado en el Programa de Bienestar de VIM?

    Seguro médico

    ¿Tienes seguro médico?

    [group insured-selected]
    Por favor, seleccione el tipo

    [group other-selected]
    Por favor, ingrese el nombre de su seguro

    [/group]
    [/group]

    ¿Algún miembro de la familia tiene seguro médico?

    [group faminsured-selected]
    Por favor, seleccione el tipo

    [group famother-selected]
    Por favor, ingrese el nombre de su seguro

    [/group]
    [/group]

    Información de contacto


    Teléfono de casa


    Celular


    ¿Acepta mensaje de texto?


    Correo electrónico (Para registrarse en el portal del paciente)


    Preferencia de Contacto
    [group workphone-selected]
    Si ha seleccionado número de trabajo, por favor proporcione el número de teléfono:

    [/group]

    Información de Contacto de Emergencia


    Nombre del Contacto de Emergencia


    Relación


    Número de Teléfono

    Nombre completo y fecha de nacimiento de cada persona que es parte de su hogar, incluyendo cónyuge, pareja, otros adultos y/o niños sostenidos por los ingresos del hogar. Por favor, también indique si cada persona contribuye a los ingresos del hogar.


    Nombre y Apellido


    Relación


    Fecha de Nacimiento


    Contribuye a los Ingresos

    Subir Documentos

    Por favor, visite Elegibilidad de Pacientes para más información.

    Verificación de Ingresos

    Identificación con Foto

    Prueba de Residencia/Empleo

    Certificación y Firma del Paciente

    Certifico que la información que he proporcionado en mi solicitud es completa y verdadera según mi leal saber y entender. Además, entiendo que es mi responsabilidad notificar a la clínica cualquier cambio en mi situación financiera o estado de seguro. Doy permiso para verificar mis ingresos a través del Departamento de Servicios Sociales, Administración del Seguro Social, mi empleador, la Administración de Veteranos y cualquier otra empresa, negocio u organización de la que reciba ingresos. Al firmar la solicitud adjunta, autorizo a los representantes de Volunteers in Medicine Clinic Hilton Head Island a compartir esta información con auditores o compañías farmacéuticas según sea necesario.

    Firma

    Fecha de Hoy