Solicitud de Calificación de Paciente Nombre y Apellidos Nombre Segundo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento VarónMujer Sexo Número de Seguro Social —Please choose an option—CasadoSoltero Estado Civil Dirección Calle Ciudad Código Postal ALAKAZARCACOCTDEFLGAHIIDILINIAKSKYLAMEMDMAMIMNMSMOMTNENVNHNJNMNYNCNDOHOKORPARISCSDTNTXUTVTVAWAWVWIWY Estado Idioma Raza —Please choose an option—Afro AmericanoCaucásicoHispanoOrientalOtro Por favor, proporcione su raza ¿Está interesado en el Programa de Bienestar de VIM? —Please choose an option—SíNo Seguro médico ¿Tienes seguro médico? —Please choose an option—SíNo Por favor, seleccione el tipo —Please choose an option—MedicaidCHIPMedicareSeguro DentalBeneficios de VAOtro seguro médico Por favor, ingrese el nombre de su seguro ¿Algún miembro de la familia tiene seguro médico? —Please choose an option—SíNo Por favor, seleccione el tipo —Please choose an option—MedicaidCHIPMedicareSeguro DentalBeneficios de VAOtro seguro médico Por favor, ingrese el nombre de su seguro Información de contacto Teléfono de casa Celular —Please choose an option—SíNo ¿Acepta mensaje de texto? Correo electrónico (Para registrarse en el portal del paciente) —Please choose an option—CasaTrabajoCelularCorreo Electrónico Preferencia de Contacto Si ha seleccionado número de trabajo, por favor proporcione el número de teléfono: Información de Contacto de Emergencia Nombre del Contacto de Emergencia Relación Número de Teléfono Nombre completo y fecha de nacimiento de cada persona que es parte de su hogar, incluyendo cónyuge, pareja, otros adultos y/o niños sostenidos por los ingresos del hogar. Por favor, también indique si cada persona contribuye a los ingresos del hogar. Nombre y Apellido Relación Fecha de Nacimiento SíNo Contribuye a los Ingresos -+ Subir Documentos Por favor, visite Elegibilidad de Pacientes para más información. Verificación de Ingresos Identificación con Foto Prueba de Residencia/Empleo Certificación y Firma del Paciente Certifico que la información que he proporcionado en mi solicitud es completa y verdadera según mi leal saber y entender. Además, entiendo que es mi responsabilidad notificar a la clínica cualquier cambio en mi situación financiera o estado de seguro. Doy permiso para verificar mis ingresos a través del Departamento de Servicios Sociales, Administración del Seguro Social, mi empleador, la Administración de Veteranos y cualquier otra empresa, negocio u organización de la que reciba ingresos. Al firmar la solicitud adjunta, autorizo a los representantes de Volunteers in Medicine Clinic Hilton Head Island a compartir esta información con auditores o compañías farmacéuticas según sea necesario. Firma Fecha de Hoy